pro pojištěnce

Formuláře pro pojištěnce ke stažení

Základní formuláře

  • Formuláře je nutné před odesláním vytisknout a podepsat. V případě, že pro zaslání formulářů využíváte Datovou schránku nebo Portál ZP, není podpis vyžadován. 
  • Pro správné fungování elektronického formuláře je nutné si ho nejprve stáhnout do Vašeho zařízení a až poté začít vyplňovat.
Žádost o příspěvek na zdravotní programy 2024 (interaktivní)
Zahájení/přerušení/ukončení OSVČ (interaktivní)
Čestné prohlášení
(osoby invalidní ve III. stupni, které nesplňuje podmínky pro přiznání invalidního důchodu, osoby důchodového věku, která nesplňuje podmínky pro přiznání starob. důchodu nebo osoby invalidní ve II./III. stupni, která není poživatelem invalid. důchodu)
Žádost o proplacení zdravotních služeb po schválení revizním lékařem ZPŠ
(k žádosti doložit originální doklad o zaplacení s uvedenými kódy výkonů a kopii lékařské zprávy, u stomatologických výkonů musí být uvedeno, který zub byl ošetřen; žádost musí být doručena do ZPŠ jako originál, není možné zaslat e-mailem)
Žádost o proplacení vyúčtování náhrad cestovních nákladů
(žádost musí být doručena do ZPŠ jako originál, není možné zaslat e-mailem)

Formuláře pro pobyt v zahraničí

Žádost pojištěnce o úhradu nákladů na zdravotní péči
Oznámení o dlouhodobém pobytu pojištěnce v cizině
Dlouhodobý pobyt v zahraničí - podmínky přerušení pojištění
Oznámení o výkonu výdělečné činnosti v zemích EU
Žádost o udělení souhlasu s vycestováním za zdravotní službou do zahraničí

Nenašli jste, co jste hledali?

Kontaktujte nás se svým dotazem. Jsme tu pro vás od pondělí do čtvrtka od 8 do 15 hodin a v pátek od 8 do 13 hodin.

Kontaktujte nás
dotaz